交付年月日 整理番号 交付担当者氏名
排出事業者名
排出事業場名
廃棄物種類 単位
廃棄物種類 管理型品目 特別管理産廃 形状 荷姿
中間処理 管理票交付者 (処分委託者) の氏名又は名称及び管理票の交付番号
最終処分 名称/所在地/電話番号
運搬受託者1
積替え・保管
車両
車両
運搬受託者2
積替え・保管
車両
車両
運搬先事業場
中間処理
最終処分
処分受託者名
積替保管先
追加記載事項
運搬受託1
担当者
運搬受託2
担当者
処分受託 (受領)
担当者
処分受託 (処分)
担当者
最終処分場
担当者
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